Un'azienda manifatturiera riscontrava un alto tasso di Near Miss legati alla manutenzione. Sebbene le procedure fossero scritte, il flusso di comunicazione per la sicurezza non era codificato. Gli ordini di blocco macchina (LOTO) e le autorizzazioni di lavoro a caldo venivano spesso comunicati verbalmente, creando ambiguità e ritardi, e esponendo l'azienda a rischi legali.