Analizzare Infortuni e Near Miss per sanare il rischio organizzativo

L'infortunio sul lavoro non è mai una fatalità.

Come evidenziato spesso dall’INAIL, la causa di un incidente spesso non è solo legata a un errore umano o a una macchina difettosa, ma affonda le radici in criticità organizzative e gestionali.

Secondo il D.Lgs. 81/08, la prevenzione non deve limitarsi alle condizioni tecniche, ma deve integrare coerentemente anche l'organizzazione del lavoro ed i fattori ambientali. L'analisi degli infortuni e, soprattutto, dei mancati infortuni (near miss) è lo strumento chiave per evidenziare questi rischi nascosti , intervenendo prima che sia troppo tardi.

ERSG, forte della sua esperienza, dei suoi professionisti e della sua metodologia d'indagine, ti supporta nell'analisi approfondita di questi eventi per identificare <>  le sanare le vulnerabilità organizzative, dal punto di vista della sicurezza sul lavoro,  della tua azienda.

Le considerazioni dell'Ing. Lorenzo Ruggeri, EHS Specialist

Dal punto di vista tecnico, l'approccio dell'Inail è un passo avanti fondamentale. Smette di cercare un singolo colpevole per indagare le la 'cause radice'. Un infortunio è quasi sempre il risultato di una catena di eventi, spesso innescata da un difetto nel sistema di gestione della sicurezza. Ad esempio, una caduta dall'alto non è solo colpa del lavoratore che non ha usato l'imbracatura o non l’ha usata correttamente, ma può derivare da una mancata valutazione del rischio, da una formazione inadeguata, o dalla mancanza di una procedura chiara. La nostra analisi si concentra proprio su questo: scomponiamo l'incidente per ricostruire il processo fallito e proporre soluzioni che non si limitino ad un intervento spot, ma che rafforzino l'intera struttura di prevenzione aziendale.

Il modello utilizzato da ERSG è denominato “ROE” ovvero RETUN ON EVENT che letteralmente significa “ritornare sull’evento”.

Si parla di evento perché gli infortuni sono soltanto la punta dell’iceberg, a valle di questi ci sono altri eventi da considerare ed analizzare attentamente come da esempio:

-quasi infortuni e medicazioni (near miss, i più noti)

- condizioni non sicure (unsafe conditions)

- comportamenti non sicuri (unsafe behaviour)

- azioni non sicure (unsafe act)

Ing. Lorenzo Ruggeri, EHS Specialist

Le valutazioni della Dott.ssa Emilia Barbati, Legal Consultant Deputy Legal Manager e ROdV (Responsabile dell’Organismo di Vigilanza ai sensi del dlgs 231/01)

"Dal punto di vista legale, questa prospettiva è cruciale. La giurisprudenza, ed in particolare le sentenze della Cassazione penale, hanno sempre più sottolineato che la responsabilità del datore di lavoro non si esaurisce con la fornitura dei DPI idonei (Dispositivi di protezione individuale) o la redazione formale del DVR (Documento di Valutazione del Rischio). È richiesta, infatti, una 'vigilanza attiva' che si estende all'organizzazione del lavoro.

In caso di infortunio superiore ai 40 gg, per il quale si apre un procedimento penale d’ufficio, la mancata analisi e gestione di un 'near miss' pregresso o la carenza in procedure e di formazione potrebbe essere considerata un'aggravante – se l’azienda ne ha tratto un interesse o un vantaggio - che potrebbe portare ad una condanna per reati colposi (nello specifico omicidio colposo e lesioni personali colpose gravi o gravissime).

Affidarsi a un'analisi professionale, come quella proposta da ERSG, non solo previene gli infortuni, ma tutela legalmente l'azienda, dimostrando un impegno proattivo e documentabile verso la sicurezza, anche nell’interesse del patrimonio dei soci con la redazione (e vigilanza) su di un idoneo Modello di Organizzazione e Gestione (MOG), adottato ed efficacemente attuato dalla azienda, per come previsto dal dlgs 231/01".

Dott.ssa Emilia Barbati, Legal Consultant Deputy Legal Manager e ROdV (Responsabile dell’Organismo di Vigilanza ai sensi del dlgs 231/01)

Dall’analisi dettagliata ad un output concreto in ambito salute e sicurezza sul lavoro

Il nostro servizio Analisi Infortuni e Near Miss non si limita a raccogliere dati, ma li trasforma in un piano d'azione efficace che si basa su questi step.

• Identificazione del chi, fa cosa, come e quando: come strumento fondamentale per organizzare e attuare le misure di prevenzione e protezione in materia di salute e sicurezza sul lavoro.
• Identificazione delle criticità: analizziamo i dati degli infortuni e dei near miss (mancati infortuni) per mappare i rischi organizzativi nascosti.
• Analisi delle cause radice (Root Cause Analysis): utilizziamo metodologie avanzate come la TapRooT Analysis per risalire alle inefficienze sistemiche e non fermarci alla causa superficiale. . Il punto cardine dell’analisi profonda è rappresentato dal metodo dei “5 perché”, che consente di ricercare la causa profonda, a monte della del comportamento attuato da chi si infortuna, o rischia di infortunarsi.
• Piano di azione: ti forniamo un report dettagliato con misure tecniche, organizzative e procedurali per eliminare e/o ridurre le cause profonde che generano i  rischi identificati.
• Monitoraggio: ti supportiamo nel monitoraggio dell'efficacia delle soluzioni adottate per un miglioramento continuo.  Lo strumento ideale per dare poi ai preposti la consapevolezza del proprio ruolo e della correttezza dei loro interventi è il “Safety Walking”.

Domande Frequenti (FAQ)

1. Cosa si intende per "rischio organizzativo"?

Si riferisce ai rischi per la sicurezza sul lavoro derivanti da carenze nei sistemi di gestione, procedure, formazione e sorveglianza all'interno dell'azienda.

2. Perché analizzare i near miss è così importante?

I near miss sono segnali d'allarme che indicano la presenza di rischi. Analizzarli permette di intervenire prima che si verifichi un infortunio.

3. Qual è il rapporto tra l'analisi degli infortuni e il DVR?

I risultati dell'analisi degli infortuni e dei near miss sono dati fondamentali per aggiornare e migliorare il Documento di Valutazione dei Rischi (DVR), rendendolo più efficace. Il motivo si deduce dal fatto che si raggiunge la vera causa, che spesso è di natura organizzativa, quindi più difficile da trovare.

4. Chi dovrebbe occuparsi di questa analisi?

È un processo che richiede competenze tecniche e legali. Affidarsi a professionisti esterni come ERSG garantisce l'obiettività e l'utilizzo di metodologie avanzate e forte esperienza nel settore appresa anche grazie ai clienti di respiro multinazionale che seguiamo da vent’anni.

5. Il nostro RSPP (Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione) può farlo?

Il tuo RSPP può avviare l'indagine, ma un servizio esterno offre una prospettiva imparziale, multidisciplinare e le risorse specialistiche per un'analisi approfondita della “cause radice”.

6. Cosa sono i "fattori di rischio prossimi e remoti"?

I fattori prossimi sono le la cause immediate dell'incidente (es. una macchina difettosa). I fattori remoti sono le cause sottostanti, spesso organizzative (es. mancanza di manutenzione).

7. Quali sono i vantaggi per l'azienda?

Riduzione degli infortuni, minori costi legati a sanzioni e/o procedimenti penali e fermi produttivi, miglioramento del clima aziendale e tutela legale del datore di lavoro.

8. È un servizio solo per le grandi aziende?

No, la nostra metodologia è scalabile e si adatta anche alle esigenze delle piccole e medie imprese, che spesso sono le più esposte ai rischi organizzativi.

9. Quali dati servono per la vostra analisi?

Partiamo dai verbali/report di infortunio, dalle segnalazioni dei near miss, dalle procedure aziendali e dall'organigramma per ricostruire la dinamica dell'evento.

10. La formazione dei lavoratori è una parte del servizio?

Sì, l'analisi spesso evidenzia carenze formative. Possiamo integrare l'analisi con corsi di formazione mirati a correggere le criticità emerse.

        11: Vengono valutati anche i flussi comunicativi aziendali?

Certamente, la nostra esperienza ci porta a considerare la non perfetta linea di comunicazione come una delle principali cause di errore umano, pertanto questa analisi è una di quelle di maggior peso che fanno parte dell’analisi organizzativa.

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• RSPP in Outsourcing: i nostri professionisti possono assumere il ruolo di Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione della tua azienda.
• Consulenza D.Lgs. 231/01: implementiamo Modelli di Organizzazione e Gestione per la prevenzione dei reati, inclusi quelli in materia di sicurezza sul lavoro; Assunzione ruolo di Organismi di Vigilanza .
• Formazione Sicurezza sul Lavoro: offriamo corsi di formazione per lavoratori e dirigenti, su tutti i rischi specifici e generali, compresa l'analisi degli incidenti.
• Valutazione dei Rischi (DVR): ti supportiamo nella redazione e nell'aggiornamento del Documento di Valutazione dei Rischi per la tua azienda.
• Valutazione dei rischi specifici: ti supportiamo in tutte le analisi tecniche, dal rumore alla MMC, dall’amianto al radon, dai biologici ai fisici.
• Safety Walking: supportiamo i preposti nel loro compito di vigilanza e supervisione, costruendo assieme le check list comportamentali e fornendo loro le modalità di erogazione dei feed back, sia correttivi che confermativi.